Dopyt

Pacient
Meno: Priezvisko:
Vek: Pohlavie:
Výška: cm Váha: kg
Národnosť: Štátne občianstvo:
Typ zákroku: Želaný termín zákroku:
Trvalý pobyt
Obec: PSČ:
Ulica: Číslo popisné:
E-mail:    
Pacient
Vyplňte alebo vhodnú odpoveď označte krížikom
Rodinná anamnéza (výskyt ochorení rodine):
Všetky predchádzajúce operácie:
Pooperačné komplikácie: Nie Áno Detaily:
Predchádzajúci typ anestézie: Celková    Spinála/epidurálna     Sedácia
Nežiaduce reakcie na anestéziu: Nie Áno Detaily:
Dýchavičnosť pri námahe: Nie Áno Detaily:
Významné zranenia: Nie Áno Detaily:
Operácia platničky alebo miechy: Nie Áno Detaily:
Alergie: Nie Áno Detaily:
Srdečný infarkt: Nie Áno Detaily:
Bolesti na hrudi: Nie Áno Detaily:
Poruchy srdečného rytmu: Nie Áno Detaily:
Srdečný šelest: Nie Áno Detaily:
Vysoký krvný tlak: Nie Áno Detaily:
Krvná transfúzia: Nie Áno Detaily:
Dlhšie krvácanie: Nie Áno Detaily:
Lieky na riedenie krvi: Nie Áno Aký typ:
Hematologické ochorenia: Nie Áno Talasémia
Dýchacie problémy: Nie Áno Astma CHOCHP Spánkové apnoe
Ochorenia pečene: Nie Áno Hepatitída: A B C Iné
Diabetes mellitus: Nie Áno Diéta         Tabletky       Inzulín
Žalúdočné vredy: Nie Áno Detaily:
Neurologické ochorenie: Nie Áno Myasténia    Epilepsia
Ochorenie obličiek: Nie Áno Detaily:
Poruchy štítnej žľazy: Nie Áno Detaily:
Kŕčové žily: Nie Áno Trombózy Embolizácia
Je možné, že ste tehotná? Nie Áno Počet detí:
Stav pokožky: Keloidné jazvy: Nie Áno
Fajčiar: Nie Áno Konzumácia alkoholu: Nie Áno
Antidepresíva: Nie Áno Užívanie drog: Nie Áno
Užívate tabletky na chudnutie? Nie Áno
Dlhodobo užívané lieky:
Ďalšie poznámky:

Ak sa liečite pre niektoré chronické ochorenia (diabetes, srdcové ochorenia, astma, atď.), prosím prineste so sebou do nemocnice svoju poslednú lekársku správu. Požiadajte svojho praktického lekára o zoznam Vašich pravidelne užívaných liekov (názov lieku, dávkovanie a frekvencia užívania) a o zoznam chorôb, pre ktoré ste liečení.

Som si plne vedomý/á toho, že ak ktorákoľvek odpoveď uvedená v tomto dotazníku nie je pravdivá alebo úplná, zákrok môže byť zrušený bez náhrady. Poskytovateľ zdravotných služieb nenesie žiadnu zodpovednosť za škody vzniknuté v dôsledku poskytnutia nepravdivých alebo neúplných informácií. Tento dotazník má iba predbežný charakter a bude doplnený podrobným predoperačným vyšetrením. Ak toto vyšetrenie odhalí nejaký podstatný problém, zákrok bude odložený alebo zrušený, podľa vhodnosti.